INTRODUÇÃO
A dengue, doença viral transmitida pelo artrópodo Aedes aegypti está disseminada nos países tropicais e subtropicais. O Brasil foi responsável por 56% dos casos de dengue notificados nas Américas entre 2001 e 2005 aumentando para 80% em 2008. O Estado do Rio de Janeiro foi a área mais afetada do país com 37% dos casos notificados1.
Durante a epidemia de dengue de 2008 foram internados 5.331 casos no Esta-do do Rio de Janeiro , sendo que 49% ocorreram em menores de 15 anos e houve aumento de mortalidade em relação a nos anteriores.1
O presente relato de casos visa a descrever a evolução radiológica com o rápida mudança de padrão radiológico de tórax de pacientes pediátricos com dengue internados em hospital pediátrico durante a epidemia de 2008.
CASO 1
Paciente TGS, sexo feminino, com 10anos e 9 meses de idade, procedente de Santíssimo, RJ. Ingressou no dia 09/04/08 com quadro clínico de seis dias de evolução de febre, cefaléia, prostração, vômitos, mialgias e dor abdominal.
Fig. 1 - Radiografia de tórax: elevação da cúpula diafragmática a direita, sugestivo de derrame pleural infrapulmonar. A Radiografia PA. B Lateral da internação
(9/4/08)
Fig. 2 - Radiografias realizadas no dia 11/04/08 - aumento do derrame pleural a direita A. Radiografia de tórax em, B. Radiografia em incidncia de Hjelm-Laurel, C. Radiografia lateral de tórax
Exame físico: sem desconforto respiratório ou sinais de insuficiência circulatória. Diminuição de murmúrio vesicular na base pulmonar direita.
Leucócitos: 8600 (0/0/0/0/9/53/30/8); hematócrito: 49%; Hemoglobina: 16,7; plaquetas 28000; TGP = 46; albumina = 3,9.
O paciente evoluiu com MV diminuído em ambas as bases pulmonares, sem manifestações respiratórias clínicas, afebril, eupnéico e sem outras alterações ao exame físico. Radiografias de tórax após 48 horas mostram aumento do derrame pleural a direita.
Exames durante a internação: maior valor de hematócrito : 40,4% e menor contagem de plaquetas : 65000.
Fig. 3 - Radiografias realizadas no mesmo dia pela manhã (A) e a tarde (B): regressão parcial do derrame pleural. No dia 15/04/08 , após cinco dias de internação, o paciente tem alta hospitalar com adequado estado geral e sem alterações ao exame físico.
CASO 2:
Paciente NCP, sexo feminino, 14 anos, procedente de Costa Barros, RJ. Internado no dia 04/03/08 com quadro clínico de três dias de evolução de febre, cefaléia, prostração, anorexia, dor abdominal e vômitos. Nas últimas 12 horas apresentara hematuria e fraqueza muscular. Ao exame físico apresentava hepatomegalia dolorosa. Hemograma da internação: Htc = 35,3%, palquetas = 137000.
No dia seguinte (05/03/08) evoluiu com aumento da dor abdominal, sangramento gengival e hipotensão, sem febre. Radiografia de tórax (A) mostrava velamento do seio costo-frênico à esquerda;(Fig. 4) Htc = 39%; plaquetas = 34000.
No dia 07/03/08 apresenta hipotermia, hipotensão e bradicardia. Foi transferido para unidade de terapia intensiva. Foram realizadas radiografia de tórax (B):que mostrou derrame pleural bilateral extenso e ecocardiograma: derrame pericárdico mínimo com função sistólica e diastólica preservadas. O paciente recebeu hidratação endovenosa abundante e albumina com melhoria evolutiva.
No dia 11/03/04 retornou à enfermaria com radiografia de tórax de controle (C) normal, bom estado geral, sem sinais de insuficiência circulatória e sem alterações ao exame físico do sistema respiratório. Recebeu alta no dia seguinte.
CASO 3
Paciente PSV, sexo masculino,6anos, procedente de Madureira,RJ. Internado com história de uma semana de evolução com febre, cefaléia, vômitos e na véspera hematoquexia.
Radiografia de tórax normal na véspera da internação (A ) (20/03/08). Durante a internação apresentou ascite, um episódio de hematemese e presença de petequias e edema em membros inferiores. No quinto de dia de evolução (26/03/08) a radiografia de tórax (B) evidenciava derrame pleural de médio volume à direita que se tornou mais volumoso (C) após 3 dias (29/03/08) .
Seu maior hematócrito durante internação = 42% e a menor contagem de plaquetas = 12000. A semelhança dos outros pacientes, recebeu hidratação endovenosa abundante e albumina, apresentando boa evolução clinica e normalização da radiografia de tórax.
DISCUSSÃO
Os casos aqui relatados foram estudados durante a maior epidemia de dengue ocorrida no Estado do Rio de Janeiro, no ano de 2008. Em outro artigo relatamos que as manifestações pleuro-pulmonares na dengue em crianças e adolescentes são freqüentes. As principais alterações radiológicas torácicas foram: derrame pleural, elevação da cúpula diafragmática e velamento pleural. A evolução das manifestações radiológicas e sua rápida normalização no curso da doença com o tratamento próprio da dengue foi comum em nosso estudo(2).
Venkata e cols(3) estudaram 88 crianças com dengue e descrevem o aparecimento de derrame pleural direito em 6,25% dos pacientes ao segundo dia de internação; o seguimento com ultrasonografia no quinto dia revelou aparecimento de derrame pleural em 22% dos pacientes aumentando para 66% no sétimo dia da doença. Por outro lado, alguns estudos realizados na América Latina apontam para a baixa freqüência de manifestações pleuropulmonares, como Mendez e González(4), na Colômbia, que em 913 casos, encontraram tais manifestações em somente 9% dos pacientes. Nossa experiência na instituição onde desenvolvemos o presente artigo, foi exitosa, no sentido que o tratamento clinico permitiu que não houvesse óbitos nos casos com manifestações pleuro pulmonares da dengue. Fica evidente que os derrames pelurais eram transudatos decorrentes do desequilíbrio hidro-eletrolítico casuado pela doença.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Informe Epidemiológico da Dengue, Janeiro a Abril de 2008 http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/boletim_dengue_maio2008. pdf
2. Rios DG, Sant'Anna CC, March MFB et al. Pleuropulmonary manifestations of dengue fever in children and adolescents. J Ped Infect Dis 2010;363-367. DOI 10.3233/JPI2010-0281
3. Venkata PMS, Dev B, Krishnan R. Role of ultrasound in dengue fever.The British Journal of Radiology 2005,78:416-418.
4. Mendez A, Gonzalez G, Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños, Biomédica,2006;26:61-70.
AVALIAÇÃO
1. Assinale a principal manifestação radiológica pleuro pulmonar precoce da dengue na criança:
a) elevação da cúpula diafragmática
b) derrame pericárdico
c) pleuris sem derrame bilateral
d) infiltrado intersticial unilateral
e) infiltrado intersticial bilateral
2. Com relação à conduta nos derrames pleurais da dengue em crianças é correto dizer:
a) em geral é necessária a drenagem torácica
b) em geral é necessário o uso de antibiótico
c) ocorre regressão com bidiatação venosa adequada
d) ocorre regressão com anti-inflamatórios
e) ocorre melhora total com repouso e dieta hipossódica
Quadro de resposta na página 24
