INTRODUÇÃO:
A Neisseria meningitidis (meningococo) é um diplococo gram negativo adquirido por via respiratória1. A colonização da nasofaringe pelo meningococos geralmente leva ao estado de portador assintomático, e raramente ocorre disseminação hematogênica2. Em condições de aglomeração, as taxas de estado do portador assintomático, atingem os níveis mais altos. Caso a pessoa seja susceptível, o meningococo dissemina-se a partir do trato respiratório superior através da corrente sanguínea, desencadeando o processo de adoecimento1.
Os recém nascidos possuem anticorpos, que são principalmente Imunoglobulina G de origem materna e a partir dos 6 meses de idade há uma queda acentuada dessas imunoglobulinas, o que torna os lactentes dessa faixa etária mais susceptíveis. Contudo, a incidência mais alta da doença meningocócica ocorre dos 3 aos 24 meses1-3.
Descreve-se o caso de um lactente com 2 meses de vida, alimentado exclusivamente ao seio materno, que desenvolveu meningococcemia na ausência de sinais de irritação meníngea ou evidências laboratoriais de meningite, com evolução fulminante. O objetivo dos autores é destacar a rapidez de instalação e gravidade do quadro clínico num lactente jovem, fora da faixa etária habitual de acometimento do referido patógeno.
DESCRIÇÃO DO CASO:
J.V.S., 2 meses de idade, pesando 8.620 gramas, previamente hígido, procedente da cidade do Rio de Janeiro, residente em um único cômodo com outras 6 pessoas, foi atendido no serviço de pronto atendimento de pediatria do Hospital Municipal da Piedade, com queixa de febre não mensurada, prostração e gemência com 6 horas de instalação do quadro. Ao exame clínico encontravase hipoativo, hipocorado, hidratado, acionótico, anictérico, taquipnéico, taquicárdico, com fontanela anterior normotensa e exame neurológico duvidoso para irritação meníngea.
Após internação no referido nosocômio, foi colhido sangue e líquor para exames complementares, foram iniciados dexametasona, antimicrobianos, hidratação venosa, medicamentos sintomáticos e cuidados gerais, além de saturímetro e monitorização cardíaca. A punção lombar revelou líquor normotenso, com aspecto de água de rocha.
A investigação laboratorial sanguínea revelou:
- Hemograma: hemácias 3,44; hemoglobina 8,74%; hematócrito 27,5; plaquetas 28.000; leucócitos 3.210 (0/0/0/0/12/40/30/8) granulações grosseiras nos neutrófilos;
- Líquor: celularidade zero, bacterioscopia e látex negativo.
- VHS: 1mm;
- Provas de coagulação: PTT incoagulável; TAP 36,2; INR 3,4;
- Bioquímica: sódio 123; potássio 3,3; creatinina 0,8; uréia 32; glicose 190.
- Fosfatase alcalina 1013; TGO 48; TGP 16
Nove horas após o início do quadro apresentou crise convulsiva, tendo sido administrado anti-convulsivante com resposta satisfatória. Após dez horas dos primeiros sintomas evoluiu com petéquias, púrpuras disseminadas pelo corpo5 (Fig. 1) e hipotermia. Permaneceu anúrico e hipotenso, apesar da terapêutica adequada.
Fig. 1 - Lesões cutâneas purpúricas, iniciadas em menos de 12h de evolução.
Após 14 horas de evolução, apresentou parada cardio-respiratória irreversível às manobras de ressuscitação.
Antes mesmo da confirmação do patógeno, foi instituído a quimioprofilaxia com rifampicina para todos os contactantes domiciliares e os profissionais envolvidos.
Quarenta e oito horas após o óbito foi isolado meningococo tipo B na hemocultura.
Durante evolução do quadro, foi possível observar que o paciente apresentou todos os sinais de mau prognóstico relativos à meningococcemia descritos na literatura médica:
Hipotermia Hipotensão Púrpura fulminante Convulsões'a apresentaçãos Leucopenia e trombocitopenia Petéquias com menos de 12 horas de internação Hiperpirexia Ausência de meningite
É importante destacar que através dos dados clínicos apresentados, pode-se caracterizar a síndrome de Waterhouse Friderichsen, desencadeada pela intensa bacteremia. Consiste em manifestações hemorrágicas intensas, especialmente em pele e mucosas e nas glândulas supra-renais (Fig. 2). Na evolução do quadro, surge um estado de choque e se estabelece uma coagulopatia de consumo (coagulação intravascular disseminada). O que ocorre é um mecanismo imuno-alérgico: uma reação do organismo à presença das endotoxinas bacterianas6.
Fig. 2 - Histopatológico de glândula Supra Renal, evidenciando hemorragia decorrente da síndrome de Waterhouse Friderichsen.
DISCUSSÃO:
A doença meningocócica apresenta um curso altamente imprevisível. Antes da era dos antibióticos, a doença costumava ser fatal. Após a introdução dos antibióticos, a mortalidade geral declinou para 10 a 15 %, tendo permanecido em torno dos 10% apesar do uso precoce da farmacoterapia apropriada e dos avanços na terapia intensiva, em virtude do processo inflamatório envolvido3.
Desta forma, o desenvolvimento da doença meningocócica ocorre quase que exclusivamente em indivíduos carentes de anticorpos protetores contra a cepa infectante.
No relato de caso acima mostramos a gravidade e a rapidez da evolução do quadro infeccioso causada pela Neisseria meningitidis, principalmente numa faixa etária tão susceptível, como lactentes menores de 5 meses de vida7-8-9.
O fato epidemiológico que nos chama atenção é relativo à história social, que apesar de pobre, nos sugere a existência de um portador assintomático no ambiente domiciliar.
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
1. BCHERMAN MB, Richard E.; KLEEGMAN MB, Robert M.; JENSON MB, Hal B. .Tratado de Pediatria, 17 edição, Rio de Janeiro ed. Guanabara Koogan SA, 2004.
2. FARHAT, Cahl Rairalla . Infectologia Pediátrica, 2ª edição, S Paulo, Atheneu, 1998.
3. HARRISON. Principles of Internal Medicine, 14ª edição - Mograw - Hill Interamericana do Brasil, 1998.
4. Site da FCM Unicamp: Necrose e Hemorragia da Supra-Renal no estado de choque.
5. MEIKANE, KS; RYDEN, TB; JOHNSON, RA; BADIN, H. Dermatologia Pediátrica: Texto e Atlas, ed. Artmed, 2004.
6. MILHEM, AR; SOVIERO, BM, Artigo da Biblioteca Digital da PUCRS.
7. PIVA, JP; GARCIA, PR. Medicina Intensiva em Pediatria, Rio de Janeiro, Revinter, 2005.
8. NACIEL, Flávio Eduardo. Medicina Intensiva, Rio de Janeiro, Revinter, 2004.
9. CARCELLO, Joseph A.; FIELDS, Alan. Parâmetro de Prática Clínica para Suporte Hemodinâmica a Pacientes Pediátricos e Neonatais em Choque Séptico j. Pediat. (Rio J), 2002;78(6):449-66.
10. MORAES, Mauro Batista; CAMPOS, Sandra de Oliveira; SILVESTRINE, Wagner Sérgio. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar - Unifesp / Escola Paulista de Medicina, ed. Serie Nestor Schor Moditora Manole, 2005.
Hospital da Piedade - Rio de Janeiro, RJ.
AVALIAÇÃO
1. Em relação à profilaxia da meningococcemia podemos afirmar:
a) é rotineiramente recomendada para toda a equipe de saúde, independentemente do tipo de contato
b) o tratamento com penicilina é suficiente para erradicar o meningococo do orofaringe
c) o caso-índice deve receber rifampicina antes da alta hospitalar
d) a rifampicina é a droga de eleição na profilaxia de gestantes
2. Sobre a vacina conjugada anti-meningococo A/C, respeitando-se os critérios epidemiológicos locais, é correto afirmar que:
a) por falta de indução de memória imunológica aplicar somente após os dois anos de idade
b) é aplicada em dose única, independentemente da faixa etária
c) persistindo o risco de infecção, revacinar a cada 3 a 5anos
d) é comum a ocorrência de hipersensibilidade
3. Podemos afirmar que em paciente com meningococcemia apresentando artrite monoarticular:
a. trata-se de complicação tardia, responsiva a antiinflamatórios não-hormonais
b. caracteriza-se por efusão sinovial purulenta
c. resulta freqüentemente em deformidade permanente
d. recrudescência da infecção é a causa mais comum
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