INTRODUÇÃO
A biópsia renal é fundamental para o diagnóstico e estabelecimento de prognóstico e decisão terapêutica adequada para diversas patologias renais em pediatria. A técnica para obtenção de material renal variou muito ao longo dos anos. Ela inicialmente foi descrita como percutânea em 1951 por Iversen & Brun (1), guiada através de pielografia intravenosa, na posição sentada, resultando em amostras adequadas em apenas 53% dos pacientes. Posteriormente, em 1954, muito avanço no sucesso da biópsia foi conquistado ao trocar o posicionamento do paciente para o decúbito ventral com um saco de areia sob o abdome, além da troca da agulha para uma mais semelhante às semiautomáticas, usadas atualmente (2).
Nos anos 80, o desenvolvimento da imagem do ultrassom foi muito importante para a localização em tempo real sem a necessidade de infusão de contraste e irradiação. Em um estudo de 2007 de Maya et al. (3) comparando a técnica cega com a guiada por ultrassom, as biópsias realizadas com o uso do ultrassom tiveram maior porcentagem de sucesso, maior número médio de glomérulos e menor taxa de complicações, essas diferenças foram estatisticamente significativas.
A biópsia renal percutânea em pediatria é comprovadamente um procedimento seguro. Foi alvo de estudos desde 1962 por Dodge et al. (4) que relatou 1 óbito das 168 crianças participantes do estudo, 0,4% de hematoma peri-renal e hematúria importante em 5,2%. Atualmente, os estudos mostram taxas pequenas de complicações (5-8) mas, infelizmente, óbitos ainda são descritos (9).
Normalmente, o procedimento é realizado por radiologistas, ou com pelo menos, um radiologista presente na equipe. O objetivo do nosso estudo é relatar a nossa experiência com biópsias renais percutâneas guiadas por ultrassom em crianças que foram realizadas apenas por nefrologistas pediátricos.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo baseado no prontuário dos pacientes submetidos a biópsia renal percutânea pela equipe de nefrologia pediátrica no período de novembro de 2019 a janeiro de 2021 em um hospital universitário do interior de São Paulo, Brasil. Um total de 23 biópsias em 23 crianças foram realizadas. Em cada biópsia realizada, foram coletados dados demográficos do paciente (idade, sexo), clínicos (sintomas na apresentação e evolução da doença, indicação da biópsia e hipótese diagnóstica), laboratoriais e relacionados ao procedimento (complicações, qualidade da amostra obtida e diagnóstico histológico).
Os pacientes eram admitidos para internação no dia anterior ao procedimento, coletado hemograma e coagulograma completo e deixado em jejum por pelo menos 8 horas antes da biópsia. O aparelho de ultrassom utilizado era o LOGIQV2 da GE HealthcareT, portátil. Ele era levado até a enfermaria, onde o procedimento era realizado. O paciente era posicionado em decúbito ventral e sedado com Midazolam 0,15-0,3 mg/kg e Cetamina 1-2mg/kg, níveis de saturimetria eram monitorados durante todo o procedimento.
Foram retirados de 2 a 3 amostras para microscopia óptica e imunofluorescência do polo inferior do rim esquerdo, guiado por ultrassonografia em tempo real, sob técnica estéril. Foi utilizado uma agulha semiautomática velox de 16-gauge ou 18-gauge, a depender do tamanho do paciente. Após, era colocado curativo compressivo, o paciente recebia uma expansão de solução salina 0,9% de 10mL/kg e permanecia em decúbito dorsal por pelo menos 10 horas. Analgesia era administrada caso houvesse queixa de dor.
O paciente era observado por 24 horas após o procedimento em ambiente hospitalar, sinais vitais eram aferidos de 4 em 4 horas e a diurese controlada em um frasco ou por pesagem das fraldas. Se o paciente apresentasse pelo menos a última urina clara, sem queixas ao urinar ou dor lombar, recebia alta 24 horas após o procedimento sem nenhuma coleta de exame ou exame de imagem, com retorno ambulatorial em uma a duas semanas.
Na ocasião em que o paciente apresentasse hematúria persistente ou dor lombar ou disúria, controle de hemoglobina e hematócrito e um ultrassom renal por radiologista era realizado.
RESULTADOS
No período compreendido entre novembro de 2019 e janeiro de 2021 foram realizadas 23 biópsias em 23 crianças exclusivamente pela equipe de nefrologia pediátrica do Hospital da PUC-Campinas. A amostra é predominantemente masculina (56,5%), 34,8% tinham idade do um aos cinco anos, 43,5% dos seis aos dez anos e 21,7% com onze anos ou mais. O mais novo tinha um ano e o mais velho, 13 anos.
Em relação as características clínicas da patologia renal que indicou a biópsia, todos apresentavam algum grau de proteinúria, seguido por hematúria microscópica (66,7%), edema (52,2%), hematúria macroscópica (26,1%), hipertensão arterial (13%) e perda de função renal (13%).
As hipóteses diagnósticas para estes pacientes foram síndrome nefrótica idiopática da infância (52,2%), nefrite lúpica (26,1%), glomerulopatia a esclarecer com hematúria e proteinúria (13%), lesão renal aguda (4,3%) e doença renal crônica (4,3%). Dos 23 pacientes, 21 tinham hemograma pré-procedimento e 20 tinham coagulograma pré-procedimento. Nenhum tinha coagulopatia e um paciente tinha plaquetopenia (4,8%).
Em relação a qualidade da amostra obtida, para a microscopia óptica, 22 das 23 amostras (95,7%) tinham 10 ou mais glomérulos, apenas uma das 23 tinha menos que 5 glomérulos (4,3%). Para a imunofluorescência, 14 das 23 amostras tinham 10 ou mais glomérulos (60,9%), oito das 23 tinham 5 a 9 glomérulos (34,8%) e apenas uma tinha menos que 5 glomérulos (4,3%). Não dispomos de microscopia eletrônica.
Dois dos 23 pacientes tiveram o diagnóstico histopatológico prejudicado por causa das amostras retiradas, um era o paciente mais jovem entre os participantes que já tinha doença renal crônica como diagnóstico inicial, sem etiologia definida, rins diminuídos, hipertensão grave, proteinúria e hipoalbuminemia. O outro paciente tinha uma lesão renal aguda com proteinúria, cuja hipótese era nefrite lúpica. Para ambos, a conclusão foi nefrite túbulointersticial crônica com fibrose difusa e lesão tubular aguda, a observação sugeria glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) para o primeiro e nefrotoxicidade para o segundo.
Para 21 dos 23 pacientes restantes (91,3%) o diagnóstico ficou estabelecido. Sete (30,4%) foram diagnosticados com GESF, cinco (21,7%) com nefropatia por IgA, cinco (21,7%) com nefrite lúpica de diversos graus, um (4,3%) com glomerulonefrite membranosa, um (4,3%) com glomerulopatia por C3, um (4,3%) com glomerulonefrite proliferativa mesangial e um com (4,3%) com doença de lesão mínima.
Quanto as complicações pós-procedimento, dezesseis dos 23 pacientes (69,6%) não tiveram nenhuma, quatro foram hematúrias transitórias de no máximo dois episódios (17,4%), três evoluíram com hematoma peri-renal e hematúria persistente (13%), dois desses três foram episódios auto-limitados, sem necessidade de transfusão. Um paciente, o único que tinha plaquetopenia, estava dialisando, recebendo droga vasoativa em unidade intensiva, necessitou de transfusão de sangue. Nenhum paciente precisou de intervenção cirúrgica.
DISCUSSÃO
Nosso estudo é um relato da experiência de um hospital universitário na realização de biópsia renal percutânea guiada por ultrassom por uma equipe de nefrologistas pediátricos. Apresentamos as características clínicas dos pacientes, resultados histopatológicos, qualidade da amostra obtida e complicações do procedimento.
A biópsia renal percutânea é um procedimento seguro, a nossa taxa de complicação considerada moderada a grave que necessitou alguma conduta médica e prolongou internação hospitalar foi de 13% (3 em 23). Um paciente (4,3%) que tinha plaquetopenia e anemia, estava em unidade intensiva, necessitou de transfusão de concentrado de hemácias e plaquetas. Para os outros dois pacientes, a conduta foi expectante, nenhuma intervenção ou procedimento foram necessários.
Comparando com outros estudos da literatura, temos um relato da experiência de Printza et al. (5) que realizou 81 biópsias percutâneas guiadas por ultrassom em crianças em que 11% evoluíram com hematoma perirenal, entretanto nenhum necessitou de transfusão. Os procedimentos eram realizados por radiologistas.
Outro grande estudo mais antigo de 1998 de Feneberg et al. (6) analisou 962 biópsias percutâneas de rim nativo em crianças em um período de 27 anos. Na fase pós-ultrassom e agulha automatizada, 41,6% dos pacientes evoluíram com hematoma peri-renal, 3,2% perderam hemoglobina em mais de 20% e 4,4% apresentaram hematúria macroscópica. Nessa fase, 2 pacientes passaram por cirurgia e 1 necessitou de transfusão de sangue. Neste estudo, a radiologia fazia parte da equipe de procedimento.
Um estudo japonês de 1999 de Kamitsuji et al.(10) mostrou taxas de complicações menores. Foram 2045 biópsias percutâneas, 50% delas guiadas por ultrassom, a taxa de hematoma peri-renal foi de 16%, hematúria maciça de 2,7%, infecção em 0,9%. Dois pacientes necessitaram de embolização.
Nossas taxas de complicações são comparáveis às taxas dos artigos aqui mencionados, sendo que os nossos procedimentos foram realizados apenas por médicos nefrologistas pediátricos. Ressalvas devem ser feitas em relação ao tamanho da amostra, o número de participantes desses artigos foi superior ao nosso.
Outra análise importante a ser feita é da qualidade da amostra. Idealmente, a amostra deve ter dez ou mais glomérulos. No nosso serviço, necessitamos de duas amostras, uma para microscopia óptica e uma para imunofluorescência.
Para a primeira amostra destinada a microscopia óptica obtivemos amostra de dez ou mais glomérulos em 95,7% (22/23). Apenas 1 amostra não teve material suficiente (menos que cinco glomérulos - 4,3%) e não permitiu realizar o diagnóstico adequadamente. A média de glomérulos das 23 amostras para a microscopia óptica foi de 23±8.
Para a segunda amostra, 60,9% mostraram dez glomérulos ou mais (14/23) e 34,8% (8/23) mostraram de cinco a nove glomérulos; todas as amostras permitiram realizar o diagnóstico histopatológico, sem prejuízos. Apenas um paciente teve a amostra insuficiente (4,3%) e comprometeu o diagnóstico. A média de glomérulos das 23 amostras para a imunofluorescência foi de 12±7.
Comparando esses resultados com dados da literatura, Feneberg et al. (6) que relata a experiência de 27 anos em biópsia renal pediátrica, tem 124 biópsias realizadas na era pós-ultrassom. Das 101 amostras enviadas para a microscopia óptica, 91,1% mostraram dez ou mais glomérulos, 5,9% tinham menos que cinco glomérulos. A média de glomérulos das amostras foi de 22±10. Das 99 amostras enviadas para a imunofluorescência, 55,6% mostraram dez ou mais glomérulos, 31,1% tinham entre cinco e nove glomérulos e 13,1% tinham menos que cinco glomérulos. A média de glomérulos das amostras foi de 12±6.
O estudo de Printza et al. (5) descreveu 84 biópsias realizadas em um único centro, 89,3% mostraram dez ou mais glomérulos (75 de 84), 8,3% tinham seis a nove glomérulos (7 de 84) e 2,4% (2 de 84) tiveram amostra insuficiente para determinar o diagnóstico histológico.
Ambos os estudos realizaram técnica de punção semelhante à nossa, com ultrassom e agulha semiautomática, com exceção de ter sido realizada por radiologistas. No entanto, a taxa de sucesso na obtenção da amostra foi semelhante. As amostras de imunofluorescência mostraram números menores de glomérulos quando comparadas às amostras de microscopia óptica, tanto no nosso estudo como no relato de Feneberg et al (6).
CONCLUSÃO
Analisamos a biópsia renal percutânea guiada por ultrassom em pacientes pediátricos realizadas exclusivamente por nefrologistas pediátricos. Obtivemos baixas taxas de complicações graves para esse procedimento e alto índice de qualidade das amostras, mesmo comparando com grandes estudos. Nosso estudo ainda é pioneiro nessa prática, mas pelos números aqui apresentados consideramos seguro e eficaz mantê-la em nosso serviço.
REFERÊNCIAS
1. Iversen P, Brun C: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11: 324-330, 1951
2. Kark RM, Muehrcke RC: Biopsy of kidney in prone position. Lancet 266: 1047-1049, 1954
3. Maya ID, Maddela P, Barker J, Allon M: Percutaneous renal biopsy: Comparison of blind and real-time ultrasound-guided technique. Semin Dial 20: 355-358, 2007
4. Dodge WF, Daeschner CW, Brennan JC, Rosenberg HS, Travis LB and Hopps HC: Percutaneous renal biopsy in children. Pediatrics August 1962, 30 (2) 287-296;
5. Printza N, Bosdou J, Pantzaki A, Badouraki M, Kollios K, Ghogha Ch, Papachristou F, Percutaneous ultrasound-guided renal biopsy in children: a single centre experience. HIPPOKRATIA 2011, 15, 3: 258-261
6. Feneberg R, Schaefer F, Zieger B, Waldherr R, Mehls O et al. (1998) Percutaneous renal biopsy in children: a 27-year experience. Nephron 79(4): 438-46.
7. Franke M, Kramarczyk A, Taylan C, Maintz D, Hoppe B, et al. (2014) Ultrasound-Guided Percutaneous Renal Biopsy in 295 Children and Adolescents: Role of Ultrasound and Analysis of Complications. PLoS ONE 9(12): e114737.
8. Bohlin AB, Estrom S, Almgren B, Jaremko G, Jorulf H. Renal Biopsy in children: indications, techinique and efficacy in 119 consecutive cases. Pediatr Nephrol (1995) 9: 201-203.
9. al Rasheed SA, al Mugeiren MM, Abdurrahman MB, Elidrissy AT. The outcome of percutaneous renal biopsy in children: an analysis of 120 consecutive cases. Pediatr Nephrol. 1990;4(6):600-603.
10. Kamitsuji, H., Yoshioka, K., Ito, H. et al. Percutaneous renal biopsy in children: survey of pediatric nephrologists in Japan. Pediatr Nephrol 13, 693-696 (1999).
