INTRODUÇÃO
Descoberta em Wuhan em 2019, a Covid-19 é uma doença causada por um RNA-vírus, que levou à pandemia e vem repercutindo na vida e na saúde da população até o momento. A doença acomete principalmente o trato respiratório, mas afeta outros sistemas, como o endocrinológico. O presente relato mostra o caso de um escolar que desenvolveu insuficiência adrenal após três meses da infecção por Covid-19, sem imagens sugestivas de hemorragia e infarto adrenal, as quais são mostradas em literatura e corroboram a hipótese, feita por anamnese e exames laboratoriais. Sem patogênese completamente elucidada, o principal mecanismo ocorre pela invasão das células do trato respiratório e hipercoagulabilidade, levando a hemorragias e infartos no córtex adrenal. O diagnóstico e tratamento precisam ser precoces, visto apresentar repercussões np longo prazo.
DESCRIÇÃO DO CASO
TSG, 8 anos e 7 meses, sexo masculino, proveniente de Rondônia, foi admitido no pronto-socorro do serviço no dia 5 de julho de 2022 com vômitos, desidratação e queda do estado geral. Apresentava-se em regular estado geral, consciente e orientado, aspecto emagrecido, sem alterações nos aparelhos respiratório, cardiovascular e abdominal. Foram feitas medidas de suporte clínico e exames laboratoriais, que mostraram Na+ 121 mEq/L, K+ 6 mEq/L, Cl- 85 mEq/L e gasometria venosa: pH 7,35/ pCO2 29 mmHg/ pO2 63 mmHg/ lactato 0,9 mmol/L/ BIC 16 mmol/L/ BE -8,3 mmol/L, sem infecção associada.
Foi internado em enfermaria para investigação do quadro. De antecedentes pessoais, apresentou infecção por Covid-19 em abril de 2022 e o mesmo quadro atual há dois meses, necessitando de internação e permanência em unidade de terapia intensiva no estado de origem durante três dias em junho. Em leito de enfermaria, exames laboratoriais e de imagem foram solicitados, revelando aldosterona 0.97 pg/ml, Na+ 124 mEq/L, K+ 5.3 mEq/L, Cl- 91 mEq/L, endoscopia digestiva alta sem alterações e tomografia computadorizada de abdome total sem particularidades em adrenais. Foi discutida a hipótese de insuficiência adrenal através de dados clínicos e laboratoriais. Assim, no dia 9 de julho, foi iniciada hidrocortisona 50 m2/kg intravenosa 8/8h por 48h, sendo solicitados exames laboratoriais.
Os exames demonstraram T4L 1.61 mUI/L, TSH 9.22 mUI/L, cortisol basal das 8 horas: 4.7ug/dl, anti-TG <0.9, anti-TPO <0.25, ACTH 1250 pg/dl, confirmando a hipótese diagnóstica de insuficiência adrenal pós-infecção por Covid-19. Durante a internação, foi mantida a hidrocortisona, reduzindo-se 20% progressivamente a partir do dia 12 de julho, e paciente permaneceu em bom estado geral, sem intercorrências. Recebeu alta médica no dia 17 de julho e foi encaminhado ao ambulatório de endocrinologia pediátrica no dia 18, para seguimento.
DISCUSSÃO
Em março de 2020, o mundo se deparou com o surgimento e disseminação da Covid-19 (coronavirus disease) causada pela síndrome respiratória aguda grave por coronavírus do tipo 2 (SARS-CoV-2), vírus RNA pertencente à família coronaviridae e responsável pela pandemia até os dias atuais.1 Até o momento, foram mais de 35 milhões de casos confirmados e 689.155 óbitos no Brasil. Esse patógeno é transmitido pela via respiratória1 e atua em vários órgãos e sistemas, sendo reconhecido como causador de doença multissistêmica. Tem o sistema endócrino como um de seus alvos e promove alterações significativas em seu funcionamento.2
O relato aborda a insuficiência adrenal como consequência após a infecção pelo coronavírus. A insuficiência adrenal pode ser devido a autoimunidade, hemorragia e a qualquer tipo de infecção,3 como sepse e pneumonia, causando ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que aumenta a secreção de cortisol por redução da atividade dos receptores de glicocorticoides.4 Ela pode ser primária, central ou terciária, sendo que neste artigo abordaremos a primária.
Em um organismo livre de infecção, há produção pulsátil diária de cortisol através da secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que é regulada pela secreção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), presente no hipotálamo. Quando há inflamação ou alteração metabólica, a produção do cortisol pode ser afetada por vários fatores, como angiotensina II, hormônio antidiurético, prostaglandinas e interleucinas.5
Na infecção por SARS-CoV-2, a patogênese ainda não é totalmente elucidada, mas a literatura descreve que o mecanismo patológico ocorre através da infecção viral nas células ciliadas, células claras e os pneumócitos tipo 1 do trato respiratório. O vírus utiliza a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) como receptor de membrana para adentrar as células e as proteases serinas transmembrana 2 (TMPRSS2), reconhecidas como receptores virais, iniciando o processo de replicação viral.1 Os receptores ACE2 e TMPRSS2 estão presentes no endotélio vascular de diversos órgãos endocrinológicos, como hipotálamo, hipófise, tireoide, gônadas, ilhotas pancreáticas e adrenais,1,2 facilitando sua infecção por SARS-CoV-2 e acarretando insuficiência adrenal primária ou secundária. Além desses receptores, há infecção pelo SARS-CoV-2 através de proteínas na adrenal, como neuropilina 1, lectina tipo C e receptor SRB1, e através de via alternativa por receptores de catepsina L e pH baixo.5
Através de estudos histopatológicos, foram evidenciadas lesões inespecíficas nas células adrenais, tais como necroses, infiltração de linfócitos e monócitos de degeneração lipídica, tromboses vasculares, micro-hemorragias e inflamações focais.2,6 O infarto e a hemorragia estão geralmente associados à infecção por Covid-19 devido à alta incidência do estado de hipercoagulabilidade, que leva os órgãos muito vascularizados, como a adrenal, a serem mais suscetíveis.3 Além disso, devido à hipercoagulabilidade, há aumento do risco de embolização do córtex adrenal em pacientes com Covid-19.5 Estudos mostraram que as interleucinas 6 e 1 e o fator de necrose tumoral alfa reduzem o nível de ACTH, culminando nas manifestações e alterações laboratoriais decorrentes da patologia.4
Em relação às manifestações clínicas, o paciente costuma apresentar sinais e sintomas decorrentes da insuficiência adrenal, como taquicardia, hipoglicemia refratária à medicação, hiperpigmentação mucocutânea, fadiga, cefaleia, náusea e vômitos, dor abdominal e desidratação, que leva à hipotensão.7 Foi descrito que a hiponatremia seria pela concentração de interleucina-6, que seria inversamente proporcional ao nível de sódio plasmático.4
O diagnóstico é feito a partir de anamnese, exames laboratoriais e de imagens. Os exames necessários são a dosagem de cortisol entre 6 e 8 horas da manhã, dosagem de ACTH7 e eletrólitos (sódio e potássio, principalmente). ACTH elevado associado a dosagem baixa de cortisol, baixa ou normal de sódio e/ou potássio é compatível com insuficiência adrenal primária. Podem-se solicitar anticorpos contra 21-hidroxilase se houver possibilidade de lesão autoimune e exames de imagem (tomografia computadorizada de abdome) para descartar tumor ou infecção,7 que pode evidenciar infarto e hemorragia, situações compatíveis com infecção por Covid-19. Ao contrário do que é citado em literatura, o paciente relatado acima não apresentou imagens compatíveis com infarto ou hemorragia em adrenais, sendo seu diagnóstico definido pela clínica e exames laboratoriais.
O tratamento da insuficiência adrenal objetiva mimetizar o ciclo fisiológico do cortisol. Assim, a hidrocortisona é o medicamento usado em primeira linha, tanto na crise adrenal quanto na manutenção. Ela tem meia-vida curta, alcança o pico de ação plasmática rapidamente e possui menos efeitos colaterais que outros glicocorticoides.7 Para seguimento, não se recomenda a dosagem de cortisol, mas apenas a avaliação de crescimento pondero-estatural.
No longo prazo, estudos mostraram que, após três meses da infecção por Covid-19, aproximadamente 50% dos pacientes com insuficiência adrenal continuaram a apresentar hipocortisolismo; destes, dois terços resolveram em um ano.8 Assim, faz-se necessário o seguimento para avaliar a resposta à terapêutica e observar possíveis complicações.
CONCLUSÃO
A pandemia de Covid-19, desde 2019, vem mostrando que o vírus não acomete apenas o trato respiratório, mas também outros sistemas, como o endocrinológico. O impacto que essa doença causa na saúde da população continua sendo objeto de estudo, sendo a insuficiência adrenal uma delas.
Este relato teve o objetivo de elucidar o diagnóstico de insuficiência adrenal após infecção por Covid-19 em escolar que já havia apresentado internação pelo mesmo quadro, mas sem diagnóstico definitivo. O paciente apresentava clínica e exames laboratoriais compatíveis, mas não imagens associadas à infecção por coronavírus.
O tema, apesar de pouco abordado, é de grande relevância na prática clínica pediátrica, pela necessidade de diagnóstico e tratamento precoces e, o mais importante, visto que a pandemia ainda não acabou.
REFERÊNCIAS
1. Lisco, G.; De Tullio, A.; Stragapede, A.; Solimando, A.G.; Albanese, F.; Capobianco, M.; Giagulli, V.A.; Guastamacchia, E.; De Pergola, G.; Vacca, A.; et al. COVID-19 and the Endocrine System: A Comprehensive Review on the Theme. J Clin Med. 2021 Jun 29;10(13):2920. doi: 10.3390/jcm10132920.
2. Somasundaram NP, Ranathunga I, Ratnasamy V, Wijewickrama PSA, Dissanayake HA, Yogendranathan N, Gamage KKK, de Silva NL, Sumanatilleke M, Katulanda P, Grossman AB. The Impact of SARS-Cov-2 Virus Infection on the Endocrine System. J Endocr Soc. 2020 Jul 2;4(8):bvaa082. doi: 10.1210/jendso/bvaa082. eCollection 2020 Aug 1.
3. Sánchez J, Cohen M, Zapater JL, Eisenberg Y. Primary Adrenal Insufficiency After COVID-19 Infection. AACE Clin Case Rep. 2022 Mar-Apr;8(2):51-53. doi: 10.1016/j.aace.2021.11.001. Epub 2021 Nov 14. PMID: 34805497; PMCID: PMC8590605.
4. Sánchez J, Cohen M, Zapater JL, Eisenberg Y. Primary Adrenal Insufficiency After COVID-19 Infection. AACE Clin Case Rep. 2022 Mar-Apr;8(2):51-53. doi: 10.1016/j.aace.2021.11.001. Epub 2021 Nov 14.
5. Kanczkowski W, Gaba WH, Krone N, Varga Z, Beuschlein F, Hantel C, Andoniadou C, Bornstein SR. Adrenal Gland Function and Dysfunction During COVID-19. Horm Metab Res. 2022 Aug;54(8):532-539. doi: 10.1055/a-1873-2150. Epub 2022 Aug 9.
6. Akbas EM, Akbas N. COVID-19, adrenal gland, glucocorticoids, and adrenal insufficiency. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2021 Mar;165(1):1-7. doi: 10.5507/bp.2021.011. Epub 2021 Feb 4.
7. Nisticò D, Bossini B, Benvenuto S, Pellegrin MC, Tornese G. Pediatric Adrenal Insufficiency: Challenges and Solutions. Ther Clin Risk Manag. 2022 Jan 11;18:47-60. doi: 10.2147/TCRM.S294065. eCollection 2022.
8. Hashim M, Athar S, Gaba WH. New onset adrenal insufficiency in a patient with COVID-19. BMJ Case Rep. 2021 Jan 18;14(1):e237690. doi: 10.1136/bcr-2020-237690.
