Introdução
A distopia testicular é a anormalidade congênita mais comum do trato geniturinário. Os testículos podem ser criptorquídeos, quando estão ausentes da bolsa testicular porém localizados em seu trajeto ontogenético; ectópicos, quando estão fora do seu trajeto ontogenético; ausentes, devido a agenesia ou atrofia secundária devido ao comprometimento vascular intrauterino; ou retráteis, quando se situam na bolsa testicular, mas por reflexo cremastérico se retraem até o canal inguinal.1 Após o diagnóstico, é de extrema importância a correção da anormalidade, uma vez que o não tratamento acarreta sequelas significativas, como a infertilidade progressiva. Este artigo revisará diagnóstico, indicação cirúrgica e sequelas, com ênfase na infertilidade.2
Objetivo
O objetivo do presente estudo é realizar um levantamento bibliográfico de artigos publicados no PubMed, Europe PMC, de forma sistemática revisando o diagnóstico, indicação cirúrgica e sequelas com ênfase na infertilidade de pacientes com distopia testicular.
Discussão
A distopia testicular ocorre quando um ou ambos os testículos se encontram fora, ou mais de 50% do tempo fora da bolsa testicular. Geralmente a descida espontânea do testículo ocorre até três meses de idade em 90% dos casos nos recém-nascidos a termo, e até os seis meses de idade nos prematuros, sendo rara a descida espontânea após os seis meses. Sua incidência é de aproximadamente 3% a 5% entre os recém-nascidos a termo, sendo taxas mais altas em prematuros e/ou baixo peso ao nascimento. A etiologia ainda não está esclarecida, podendo estar relacionada a alterações endócrinas, mecânicas, genéticas ou anatômicas.3
O testículo não descido pode ser unilateral (66%) ou bilateral (10%), ocorrendo no lado direito em até 70% dos casos. Os testículos podem ser palpáveis quando localizados na região inguinal e supraescrotal; ectópicos, por exemplo, na raiz da coxa; ou retrátil e não palpáveis quando são intraabdominais, hipotróficos ou ausentes.4
Para o diagnóstico, o paciente deve ser examinado em sala com ar ambiente, posição decúbito dorsal e pernas fletidas. O escroto é observado para hipoplasia e examinado quanto à presença visível dos testículos. O primeiro passo é dedilhar o canal inguinal em direção ao escroto, empurrando estruturas subcutâneas em direção ao escroto, não devendo palpar a bolsa testicular de imediato para não estimular o reflexo cremastérico. O exame físico pode ser difícil em pacientes obesos e com cócegas.5 O complemento com exame de imagem não é recomendado, pela baixa sensibilidade.6
O tratamento para os testículos não descidos é quase sempre cirúrgico. Historicamente, a terapia hormonal foi tentada antes da cirurgia, mas não provou ser eficaz na descida testicular, sendo contraindicada pelos principais consensos e diretrizes internacionais. Alguns centros usam a terapia hormonal como adjuvante à terapia cirúrgica na tentativa de melhorar a fertilidade.7 Segundo as guidelines das Sociedades Americana e Europeia de Urologia, o tratamento cirúrgico como a orquidopexia para testículos palpáveis e exploração cirúrgica via inguinal, ou laparoscopia em testículos não palpáveis, estão indicados para todos os pacientes entre 6 a 18 meses de vida, com o objetivo de preservar o potencial de fertilização, salvo nos casos associados a hérnia inguinal, o que anteciparia a abordagem cirúrgica no ato do diagnóstico.8,9
Dentre as sequelas/complicações em relação à distopia testicular, temos: câncer de testículos (mais comum), infertilidade, traumas psicológicos e torção testicular. Um dos aspectos mais estudados é a associação da distopia ou ectopia testicular com a infertilidade, pois ao longo do tempo, tendem a causar uma série de alterações fisiológicas nos testículos, daí a importância do diagnóstico precoce.10,11
A temperatura média da bolsa testicular é de 33ºC, e quando o testículo se encontra fora da bolsa testicular, fica exposto a temperaturas mais elevadas, como na cavidade abdominal, 37ºC, e na região inguinal, 34 a 35ºC. Isso causa alterações na morfologia e nas funções fisiológicas testiculares (fibrose intersticial, redução do volume testicular, atrofia dos túbulos seminíferos e diminuição da vascularização) e acaba resultando na diminuição da espermatogênese.12
A lesão histológica do testículo não descido inicia-se a partir de seis meses de idade, e é irreversível. A partir dos dois anos, quando não corrigida cirurgicamente, há intensificação dessas alterações histológicas (atrofia tubular grave), com redução no número total de células germinativas e de Leydig.13 A postergação do tratamento cirúrgico está associada a depleção celular, que representa a perda em 2% por mês de células germinativas e de 1% por mês de células de Leyding por cada mês em que testículo permanece ausente da bolsa testicular, e um risco 50% maior de depleção de células germinativas em testículos criptorquídeos não palpáveis em relação aos criptorquídeos palpáveis.14
Faltam estudos que correlacionem a taxa de depleção de células germinativas após a orquidopexia com a diminuição da fertilidade.13,14 O acompanhamento pós-operatório deve ser realizado anualmente até o início da vida adulta.15 O seguimento com a medida do volume testicular por palpação clínica ou pelo uso de um orquidômetro são avaliações subjetivas e imprecisas. Vale lembrar que o volume testicular de testículos não descidos antes dos seis meses de idade já é menor quando comparado ao de testículos presentes na bolsa testicular.15
O espermograma deve ser realizado, depois da puberdade, para avaliar alterações histológicas e funcionais, a fim de determinar oligoespermia ou azooespermia, achados importantes para se definir eventual infertilidade.16 Deve-se sempre orientar os familiares quanto à possibilidade de infertilidade e a importância do seguimento.17
Conclusão
A distopia e ectopia testicular são uma doença progressiva. Por isso, deve-se salientar aos pais e pediatras a importância do seguimento e intervenção precoce em testículos não descidos. Há o risco contínuo e progressivo de perda de células germinativas e Leyding, o que corrobora para a diminuição da fertilidade.
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