Interessa-me no presente artigo dirigir a palavra ao pediatra geral, em sua prática ambulatorial ou mesmo na emergência. Não vou me ocupar dos casos complexos. A minha presença como psicanalista nas enfermarias e ambulatórios sempre provocou nos colegas a vontade de discutir casos de Münchausen, adolescentes com crises histéricas e outros casos que mobilizam e despertam a curiosidade dos profissionais. Não que esses casos não mereçam a atenção do psicanalista, mas o ponto a ser defendido nesta comunicação é que a psicanálise é um instrumento tão indispensável como o estetoscópio no dia a dia do pediatra. Exagero? Vou tentar explicar por que eu acho que não.
Em primeiro lugar, a psicanálise ajuda a conceituar melhor em que consiste a atividade da pediatria. Muitas vezes ouvi dos colegas que escolheram a pediatria pela afinidade com a criança e pela falta de interesse nos adultos. Mas achar que a pediatria se resume ao tratamento de crianças é um equívoco que traz dificuldades para o profissional e para as famílias. Ainda que seja o corpo da criança que está doente, a relação médico-paciente é sempre entre adultos. É a mãe, o pai ou o responsável quem escolhe o tipo de medicina, o médico e se as medicações prescritas serão ou não administradas à criança. Mesmo o adolescente que vem sozinho ao consultório tem implícita a autorização de um dos pais. Se não existe a pediatria sem a criança, ela também não existe sem os pais. A formação do pediatra, que é ainda focada nos pacientes internados em enfermarias e UTIs, ajuda a criar essa distorção - isto é, a ilusão de que os pais são coadjuvantes.
Destaco as contribuições de Winnicott1 ao colocar a relação mãe-bebê* como um elemento básico da consulta pediátrica. A partir desse autor não se pode mais falar da criança - do comportamento da criança, da doença da criança - sem falar da relação mãe-bebê. Foi em uma discussão clínica que Winnicott proferiu uma de suas frases mais famosas: "Isso que vocês chamam de bebê não existe". Acredito que o leitor ao ler essas linhas até me dê razão e concorde que a relação da mãe com seu bebê é fundamental. No entanto, é provável que logo em seguida rebata: "Sim, mas isso não é nada prático. Não tenho elementos para analisar a relação mãe-bebê e muito menos intervir nessa relação, de modo que a minha prática fica inalterada".
Falta espaço no escopo deste texto para explicar em detalhes como avaliar a relação mãe-bebê, mas talvez algumas dicas derivadas do trabalho teórico de Winnicott possam ser úteis ao pediatra.
A medicina tem um defeito sério que é a idealização: o ideal é que o bebê seja amamentado exclusivamente até os seis meses, que receba todas as vacinas, faça todos os exames etc. Se as mães forem comparadas a um ideal estarão sempre em dívida. Por natureza, elas já se sentem culpadas; será que é vantajoso deixá-las ainda mais? Penso que cuidar da relação mãe-bebê é cuidar da culpa das mães, evitando potencializá-la. É preciso moderar as exigências de muitos pediatras. Em geral, o médico passa boa parte da consulta auditando se a mãe cumpriu as suas obrigações. Sugiro que o pediatra reserve um tempo para saber se a mãe não apenas fez as tarefas, mas se as fez com prazer. A relação mãe-bebê deve ser ao mesmo tempo trabalhosa e prazerosa para a mãe. É como o atendimento médico: pode ser infernal, mas é ao mesmo tempo mágico. Ao falar de seu bebê, o médico deve encontrar essa magia nos olhos da mãe. O pediatra dá muita importância à execução da tarefa (ele gosta da mãe que é "dedicada") e dá pouca atenção ao prazer que a mãe obtém junto ao filho. A mãe que transforma as tarefas em obrigações e que não sabe brincar com o seu filho não oferece os ingredientes necessários para o bom desenvolvimento afetivo da criança. O prazer que a mãe tem em estar com seu bebê deve ser observado pelo profissional.
Outra dica é verificar se o bebê desorganizou a vida dos pais. É natural que quando nasce um bebê a casa se desorganize. A mãe e o pai saem de licença, deixam a casa e vão para a maternidade. Se há irmãos, estes, coitados, são deixados com os avós ou com vizinhos e devem esperar pela chegada do "intruso". Aos poucos, a casa vai retornando à sua organização. Os pais voltam para os seus quartos e as crianças são acomodadas em outro aposento. Eventualmente, a mãe pode voltar a cuidar de seu corpo, de sua vaidade e de seu trabalho. A tarefa da reorganização da casa é dos pais. São eles que gradativamente retornam à sua rotina. É também um bom instrumento para avaliar se a relação mãe-bebê está encontrando um bom caminho. Isso nos ensinou Winnicott: não é o bebê que larga o peito, é a mãe que suporta o choro do bebê quando decide parar de amamentar; não é o bebê que dorme a noite toda, é a mãe que encerra as atividades do dia. Para o bebê o dia acabou, pois já não há mais uma mãe disponível para brincar e contar histórias. O bebê desafia, chora e exige a presença da mãe, mas a disponibilidade dela já é muito limitada até que se encerra. Enfim, não é o choro do bebê que organiza os horários, mas as necessidades da mãe de descansar e retomar a vida pessoal. Assim, o interesse do pediatra pela vida da mãe deve existir: como vai seu sono? Como vai a relação com seu marido? A vida sexual voltou ao normal? [...] São perguntas muito importantes para avaliar se o bebê vive em uma casa que se reorganizou após algumas semanas de sua chegada. O pediatra deve apoiar a mãe em suas dificuldades de suportar o choro da criança e retomar as atividades em que ela não é incluída.
Para encerrar, gostaria de escrever algumas palavras sobre as queixas das mães trazidas para a consulta. Aprendi a começar as minhas anamneses pela queixa principal. A partir daí, iniciava-se uma "caça ao tesouro". Íamos de pista em pista até chegar à doença do paciente. Foi o psicanalista Michael Balint2 quem chamou a atenção para o fato de que nem sempre devemos transformar a queixa do paciente em uma busca de um diagnóstico. Balint entendeu que a queixa era, muitas vezes, a expressão de um desconforto psíquico. No caso da pediatria, a queixa da mãe reflete, na grande maioria das vezes, as suas dificuldades com a maternidade. Como voltar à vida normal se o bebê não para de chorar? Como ficar tranquila, sem culpas, se o bebê não come? O psicanalista alerta que não é bom dizer: "Isso não é nada". Com isso o médico quer dizer que não é uma doença orgânica, entretanto a mãe não está apenas preocupada com a doença orgânica, mas também com o esgotamento que a maternidade traz. O papel do pediatra não se limita a descartar uma doença orgânica. Isso é muito pouco! Ele pode amenizar a culpa da mãe, reafirmando o bom desenvolvimento da criança e pode apoiá-la em seus projetos pessoais que não incluem o bebê.
Deixemos os casos complexos para outra oportunidade. Em nosso dia a dia, o pediatra que cuida da mãe está cuidando da criança. O pediatra que busca uma criança idealmente tratada, sem um olhar generoso sobre a mãe, pode fazer mais mal do que imagina.
REFERÊNCIAS
1 Winnicott DW. Da pediatria à psicanálise: obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago; 2000.
2 Balint M. O médico, seu paciente e a
