INTRODUÇÃO
Os erros inatos do metabolismo são distúrbios genéticos e representam cerca de 10% dessas doenças, provocando falhas de síntese, degradação, armazenamento ou transporte de moléculas, que se manifestam em qualquer idade.1
A glicogenose do tipo IV (GSD IV) é uma doença autossômica recessiva; logo, irmãos afetados devem manifestar o mesmo subtipo de GSD IV, embora a idade de início e a clínica possam ser diferentes, devido à grande diversidade de sintomas.
Por ser decorrente de alterações de produção e consumo energéticos, provenientes de distúrbios do fígado, miocárdio, músculo e cérebro, pode cursar com hepatoesplenomegalia, miopatia (hipotonia e atrofia muscular) e retardo do crescimento, devido à ausência de glicogênio.3
Pode ser classificada em dois subtipos: (i) neuromuscular fatal perinatal - início no útero, diminuição dos movimentos fetais, polidrâmnio e hidropisia fetal, levando a óbito no período neonatal; e (ii) neuromuscular congênito começa no período de recém-nascido, com profunda hipotonia, desconforto respiratório e cardiomiopatia dilatada, com óbito na primeira infância.4
O objetivo deste relato de caso é mostrar a importância do diagnóstico precoce e do acompanhamento multidisciplinar, a fim de evitar sequelas futuras. Deve-se atentar aos sintomas básicos que podem ser os iniciais da doença.
DESCRIÇÃO DO CASO
SDNL, lactente, 10 meses, feminina, levada à UPA devido a quadro clínico de vômitos pós-prandiais, precedidos de náusea e associados a diarreia de coloração esverdeada. Não apresentou febre ou alteração urinária. Foi diagnosticada com desidratação grave, sendo iniciada terapêutica com Ceftriaxona e hidratação venosa (HV), sendo solicitada internação hospitalar.
Na internação em 12 de setembro de 2014, foi avaliada e obteve diagnóstico de gastroenterite aguda (GEA), desidratação grau III e atraso no desenvolvimento. Assim, foi suspensa a Ceftriaxona, mantida a HV e iniciada dieta com aleitamento materno (AM) complementado com papas doces e salgadas. Foram solicitados raios x (RX) de tórax, ultrassonografia (USG) de abdome e vias urinárias, exames laboratoriais, hemocultura, sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus, anti-HIV, VDRL, pesquisa rotavírus, exame parasitológico de fezes (EPF), urinocultura e EAS, que, posteriormente, mostraram resultados negativos, com exceção do anti-HBS positivo e citomegalovírus IgG positivo. História imunológica deficiente de VIP e pneumocócica.
Na história alimentar, relato de AM exclusivo até o 6º mês e AM complementado com papas doces e salgadas; porém, não aceitava bem a papa doce, e os alimentos precisavam ser batidos, devido à dificuldade de deglutir e episódios de engasgo com pedaços de comida. Na história patológica pregressa, o perímetro cefálico (PC) era normal até o 5º mês; comprimento baixo para idade a partir do 5º mês; peso baixo para idade a partir 4º mês e muito baixo a partir do 6º mês.
Ao exame físico, contataram-se: peso de 5.045g; estatura de 61cm; PC de 43cm; frequências respiratória de 40irpm e cardíaca de 120bpm; temperatura axilar de 36,2ºC. AR: MVUA sem ruídos adventícios; ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Abdome: peristáltico, fígado palpável a 7,5cm do rebordo costal direito (RCD) e 6cm apêndice xifoide, presença de hérnia umbilical.
No 4º dia de internação, mantinha quadro de diarreia, com média de dois episódios/dia, não apresentando mais vômitos e exame físico mantido. A USG abdominal evidenciou hepatomegalia de contornos regulares e textura homogênea, a vesícula biliar não foi visualizada. RX de ossos longos não mostrou alteração, inclusive compatíveis com hipovitaminoses; RX para avaliação da idade óssea foi compatível de 3 a 6 meses. Ecocardiograma feito no 6º dia de internação foi normal.
No 11º dia de internação, houve resolução da GEA; porém, mantinha-se irritada durante toda a internação, com abdome doloroso à palpação, além do fígado palpável a 6cm RCD, o espaço de Traube sempre foi livre. Havia atrofia muscular e atraso nos marcos do desenvolvimento, pois não sustentava a cabeça ou sentava. Solicitou-se parecer em serviço especializado em distúrbios do crescimento e desenvolvimento, devido à suspeita de erros inatos do metabolismo (EIM).
No 16º dia de internação, houve avaliação da nutrição com relato de baixa aceitação da dieta, mesmo após ajustes anteriores de consistência e preparo. Foi ofertado Infatrini, dieta enteral com alto valor proteico-calórico para lactentes, mas houve recusa. Devido ao quadro de acentuada desnutrição e perda ponderal considerada, sugeriu-se terapia nutricional via parenteral, objetivando suprir as necessidades proteico-calóricas.
No 18º dia de internação, apresentou dois picos febris (máximo de 38,2ºC). Permanecia chorosa e com hepatomegalia. Solicitaram-se RX de tórax, exames laboratoriais, coprocultura, com resultado negativo para pesquisa de Salmonella, Shigella e Escherichia coli enteropatogênica, EAS, EPF, hemocultura e rastreio para EIM. Nesse dia, iniciou-se alimentação via enteral, por sonda nasogástrica, administrando Infatrini concomitante à dieta via oral (almoço e jantar). Após 22 dias, suspendeu-se a dieta enteral. Ao exame abdominal, não havia dor à palpação superficial e profunda, mas o fígado permanecia a 5cm do RCD e a 4cm do apêndice xifoide; elspaço de Traube era livre.
A internação durou 41 dias, mas, no dia 24 de outubro de 2014, foi à consulta com especialista, na qual realizou novo rastreio para EIM, devido à forte suspeita diagnóstica. Decidiu-se pelo acompanhamento nesse serviço, concomitantemente à nutrição e à neurologia.
DISCUSSÃO
EIM são patologias genéticas de diversas manifestações clínicas, cujos sintomas iniciais ocorrem no período neonatal ou na infância, afetando um em cada 1.000 recém-nascidos vivos. Seu diagnóstico é essencial, pois há um grande risco de recorrência familiar de, aproximadamente, 25% para cada novo filho do casal, sendo fundamental o aconselhamento genético.4 Quanto mais precoce for o diagnóstico, menores são as chances de a criança desenvolver sequelas graves, tanto físicas quanto cognitivas. Existem critérios e sinais que, sem outra causa definida, levam a pensar em uma doença metabólica hereditária, sendo: hipotonia, hipoglicemia, irritabilidade, acidose, distúrbio hidroeletrolítico; crianças que, em associação, apresentem odores peculiares ou dismorfias; perda de habilidades adquiridas anteriormente; história de recorrência familiar ou consanguinidade entre os pais.1
As glicogenoses ocorrem devido a defeitos enzimáticos na via de degradação do glicogênio; a GSD IV tem maior repercussão no fígado, provocando hepatomegalia e hipoglicemia como sintomas principais. Nas primeiras horas de vida, os neonatos costumam ser assintomáticos; porém, há um período crítico evidenciado por volta de 6 a 8 meses, quando o lactente inicia alimentação complementar, pois passa a conter mais proteínas e a associar-se com longos períodos de jejum noturno.5
A paciente em questão abriu o quadro clínico com vômitos, náuseas e diarreia, associados a desidratação grave, desnutrição grau III e atraso do desenvolvimento. Apresentava adequados parâmetros de crescimento (peso, comprimento e PC) até o 5º mês, quando estava em AM exclusivo.
Todavia, a partir do 6º mês, quando houve complementação da alimentação com papas doce e salgada, apresentou declínio importante e considerável dos parâmetros, chegando a ser classificada como muito baixo peso para a idade (peso de 5.045g; comprimento de 61cm; PC de 43 cm aos 10 meses). Enquanto o esperado deveria ser em torno de 8kg para o peso; 70cm de comprimento e 46cm de PC (Gráfico 1)
Na internação, o exame físico do abdome era doloroso, com hepatomegalia (7,5cm RCD e 6 cm do apêndice xifoide) e espaço de Traube livre. Era extremamente irritadiça, com notável atrofia muscular e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, visto que aos 10 meses não sustentava o pescoço e não sentava, havendo relato de frequentes de engasgos com a comida na forma sólida. O diagnóstico de doenças de armazenamento de glicogênio é um processo complexo. As formas hepáticas podem cursar com crise metabólica aguda, hipoglicemia, acidose lática e desidratação severa.2
As provas de função hepática e a dosagem de ácido úrico estão comumente elevadas. Nos exames laboratoriais, mostravam-se alterados TGP, TGO, fosfatase alcalina, gama GT, ácido úrico, bilirrubina total e bilirrubina direta, albumina e proteínas totais (Tabela 1).
A glicose e os eletrólitos eram normais. No hemograma, havia anemia, anisocitose e leucocitose com linfócitos atípicos. A confirmação do diagnóstico requer escalonamento de testes, frequentemente invasivos, com jejum controlado em ambiente hospitalar com coleta regular de insulina, glicemia, lactato e eletrólitos, podendo durar até 16h. Como terapêutica, foram realizados HV e uso de nutrição enteral com Infatrini ao longo da internação, devido à não aceitação da dieta associada à grave desnutrição proteico-calórica. Os exames de ecocardiograma e USG de abdome estavam normais. Foi realizado RX de punho esquerdo para avaliação de idade óssea, a qual foi compatível com 3 a 6 meses. A paciente fez acompanhamento nos serviços de puericultura, de crescimento e desenvolvimento e nutrição.
Alguns sinais e sintomas são sugestivos de EIM, portanto, deve-se sempre ter atenção aos quadros clínicos que cursem com letargia ou coma, vômitos, retardo do crescimento e desenvolvimento, hipotonia, recusa alimentar e hepatoesplenomegalia. Devem ser sempre lembrados como diagnósticos diferenciais, visto que uma terapêutica eficaz e em intervalo de tempo adequado pode fazer muita diferença na evolução desses casos. É fundamental o acompanhamento conjunto com a Nutrição, a Endocrinologia e a Genética.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. El Husny AS, Cadalto MCF. Erros inatos do metabolismo: revisão de literatura. Revista Paraense de Medicina. .2006; 20(2): 42-45.
2. Jardim LB, Ashton-Prolla P. Erros inatos do metabolismo em crianças e recém-nascidos agudamente enfermos: guia para o seu diagnóstico e manejo Jornal de Pediatria 1996.
3. Portal Educação. Glicogenoses: doenças de armazenamento de glicogênio - Artigo por Colunista Portal - Educação - terça-feira, 1 de janeiro de 2008 Avaliable from: http://www.portaleducacao.com.br/enfermagem/artigos/705/glicogenosesdoencas-de-armazenamento#ixzz3pz4Yr57S
4. Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, et al. Glycogen storage disease Type IV. Seattle (WA): University of Washington 2013.
5. Ferreira JP et al. Pediatria: diagnóstico e tratamento; SPRS, capítulo 81, p. 768-78.
6. Nelson. Tratado de pediatria. 18ª edição, parte X, capítulo 84, p. 527-28.
