INTRODUÇÃO
A tuberculose ainda permanece como grave problema de saúde pública mundial, principalmente em países em desenvolvimento, sendo estimado que 1/3 da população mundial já tenha sido infectado pelo Bacilo de Koch.1,2 Apesar da melhoria da terapêutica farmacológica, da pasteurização do leite e da vacinação do BCG, alguns fatores têm contribuído para o aumento da incidência nas últimas décadas, sobretudo o aumento da prevalência do Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), das más condições socioeconômicas, do desenvolvimento de bacilos multirresistentes, da má aderência à terapêutica tuberculostática, da dependência de drogas, do alcoolismo e da diabetes.1,2
A tuberculose é uma doença bacteriana causada pelo Mycobacterium tuberculosis, um bacilo de crescimento lento. Sua histopatologia é caracterizada pela formação de granulomas com necrose caseosa. Depois de penetrar no organismo pela via respiratória, o Mycobacterium tuberculosis pode disseminar-se e instalar-se em qualquer órgão, seja durante a primoinfecção, quando a imunidade específica ainda não está desenvolvida, seja depois dessa, a qualquer tempo, se houver queda na capacidade do hospedeiro em manter o bacilo em seus sítios de implantação.3
O pulmão é o órgão mais acometido. No que se refere à região da cabeça e do pescoço, a tuberculose manifesta-se predominantemente na laringe e surge com menor frequência no ouvido, amígdalas, linfáticos, faringe, cavidade oral e glândulas salivares.1,2,4
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma criança com quadro clínico de OMT, ressaltando a importância de realizar o diagnóstico precoce dessa patologia, visando à melhora do prognóstico do paciente.
DISCUSSÃO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 2 anos e 5 meses, natural de Niterói, Rio de Janeiro, iniciou o quadro de febre intermitente há 3 meses, sendo acompanhado no posto de saúde. Relato de odor fétido em orelha direita. Fez uso de antibióticos sem melhora, a saber, amoxicilina com clavulanato de potássio e cefaclor. Evoluiu com otorreia purulenta à direita e foi levado ao otorrinolaringologista, que iniciou cefuroxima oral e ciprofloxacina tópico.
Retornou três dias depois, mantendo o quadro. Foi indicada a internação para antibioticoterapia venosa. Cartão vacinal em dia, história familiar de pai com tuberculose pulmonar tratada por 6 meses, quando criança tinha 6 meses de idade. Lactente foi avaliado clinicamente na época da infecção paterna, realizou PPD = não reator e raio X de tórax sem alterações. Na ocasião, não foi indicado o uso da isoniazida para o tratamento de tuberculose latente.
Durante a internação, a criança apresentou melhora parcial do quadro por alguns dias, seguida de piora. Fez uso de 4 esquemas de antibióticos (cefuroxima, cefepime associado à vancomicina e ceftazidima associada à amicacina), não apresentando melhora. Diante da manutenção do quadro clínico, com febre, paralisia facial (figura 1) e otorreia, foram solicitados exames de imagem.
Figura 1. Paralisia facial.
Realizaram-se radiografia de tórax normal, tomografia computadorizada e RNM de crânio, face e mastoide. Mastoidite com destruição óssea, erosão do canal do nervo facial à direita com velamento das células das mastoides bilaterais, velamento à direita da caixa timpânica e canal auditivo externo e antros da mastoide velados.
A abordagem cirúrgica foi decidida pela otorrinolaringologia, com relato de timpanomastoidectomia em ouvido direito, com observação de erosão de cortical da mastoide e material de aspecto tumoral em conduto auditivo externo, bem como timpanotomia em ouvido esquerdo sem sinais de infecção ativa. O material foi enviado para cultura e exame histopatológico.
Solicitado PPD forte reator, 18mm. No exame histopatológico, observou-se processo inflamatório crônico, granulomatoso com extensas áreas de necrose. BAAR negativo, ausência de malignidade, etiologia provável de tuberculose. Na cultura, houve crescimento de Streptococcus anginosus, indicando infecção secundária.
Após o diagnóstico provável de otite media tuberculosa, foi iniciado esquema RIP (rifampicina, isoniazida, pirazinamida) e dexametasona por 7 dias para a paralisia, mantendo-se a antibioticoterapia para a infecção secundária.
Evoluiu com melhora clínica importante. No 4º dia de RIP, já não apresentava mais febre, e a otorreia cessou no 6º dia desse esquema, assim como a paralisia que reverteu no 7º dia de tratamento (figura 2).
Figura 2. Resolução da paralisia facial, após 2 meses de início do tratamento.
Recebeu alta hospitalar no 8º dia de tratamento para acompanhamento ambulatorial.
DISCUSSÃO
A tuberculose do ouvido médio é rara. Quando presente, tem alta morbidade, e, em geral, o adoecimento ocorre mais comumente nos primeiros 2 anos após o contato com o caso índice da tuberculose. A etiologia é pelo Mycobacterium tuberculosis, que se instala no ouvido médio.1-3
A lesão inicial pode ocorrer na mucosa das células mastoideas e da caixa timpânica a partir de um foco único ou de múltiplos focos.1,2 O quadro clínico da OMT é muito variável e insidioso. A tríade clássica é otorreia indolor, perfuração múltipla da membrana timpânica e paralisia facial, essa última presente em 35% das crianças.1,4 A resistência a múltiplas terapêuticas antes do diagnóstico é um marco na OMT.1
No início, a otorreia, achado mais frequente, é escassa e aquosa, mas, depois, torna-se profusa, espessa e purulenta, em consequência da infecção bacteriana secundária. Dessa forma, tona-se em uma clínica indistinguível da otite média crônica inespecífica.2 Além disso, o aumento dos linfonodos pré-auriculares pode ocorrer.1,2,5
Diante do desenvolvimento de complicações como mastoidites, abcessos, fístulas, linfadenite, osteíte, paralisia facial, meningite, tuberculomas, comprometimento dos pares cranianos e, principalmente, a ausência de resposta aos tratamentos convencionais, podemos pensar em uma etiologia tuberculosa.1,2
Devido à grande variação das manifestações clínicas da OMT e à possível infecção secundária bacteriana, o diagnóstico em bases clínicas é difícil. Assim, a confirmação diagnóstica depende dos exames complementares.1,6 Na suspeita de tuberculose de ouvido médio, são importantes os seguintes exames: bacterioscopia e cultura da secreção do ouvido médio, específicos para o BAAR; biópsia de pólipo ou de mucosa do ouvido médio e estudos histopatológicos com cultura de tecido; teste tuberculínico (PPD); raio X de tórax; estudo radiológico e tomográfico das mastoides; audiograma e exames laboratoriais.2,7
Os exames audiométricos detectam hipoacusia precoce, enquanto os estudos radiográficos do ouvido médio e mastoide não revelam características específicas. Todavia, a detecção de mastoide bem pneumatizada em paciente com otorreia crônica sugere a possibilidade de OMT.2,8
O histopatológico pode mostrar granulações com células epitelioides e células gigantes multinucleadas, zonas de necrose caseosa, infiltrado linfocitário, presença de BAAR e, mais raramente, ulcerações e sinais de reabsorção óssea.2,9,10
No que se refere ao diagnóstico diferencial, temos outras doenças com supuração crônica que não melhoram com o tratamento convencional, como, por exemplo, colesteatoma, sífilis, granulomatose de Wegener, infecção fúngica, granulomatose eosinofílica, sarcoidose e infeções por microbactérias atípicas.1,11
O tratamento pode ser químico, com politerapia tuberculostática, ou cirúrgico, desde exérese do tecido de granulação à mastoidectomia radical. Quanto mais precoce for instalado o tratamento, melhor o prognóstico.1-3,7 A hipoacusia é de difícil reversão, já a paralisia facial pode desaparecer parcial ou totalmente.1,2
Concluímos que a OMT é rara e que exige um elevado nível de suspeição diagnóstica, principalmente após complicações e resistência as terapêutica. Infelizmente, o atraso no diagnóstico resulta em sequelas importantes, como, por exemplo, hipoacusia. Logo, o tratamento precoce é decisivo na prevenção das possíveis complicações, ocorrendo uma rápida resolução do processo infecioso quando instituído o tratamento.
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