INTRODUÇÃO
Asma, obesidade e hipertensão arterial vêm crescendo nos países emergentes. O desenvolvimento econômico acarreta maior dispêndio de tempo com o trabalho, gerando dificuldades em manter alimentação saudável. O aleitamento materno substituído por fórmulas lácteas aumenta o consumo de produtos industrializados em detrimento a frutas, legumes e verduras. A poluição atmosférica resultante do crescimento industrial agrava as doenças pulmonares. Tudo isso associado ao sedentarismo pode gerar obesidade, hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e dislipidemias na infância,1 comorbidades que compõem a síndrome metabólica.2
A asma é doença inflamatória crônica que, associada à hiper-responsividade aérea, gera sibilância recorrente, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã.4 A obesidade infantil constitui problema de saúde pública devido ao aumento de sua prevalência a partir de 1970, quando dobrou em crianças entre 2 e 5 anos e triplicou na faixa entre 6 e 19 anos. O elevado nível de IMC é considerado fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes e síndrome metabólica.5,6
Dados epidemiológicos indicam que a obesidade aumenta a prevalência e reduz o controle da asma, pela diminuição do volume pulmonar e corrente e pelo estreitamento das vias aéreas.7-10. Outras alterações relacionadas, como por exemplo, refluxo gastroesofágico, distúrbios do sono, hipertensão, dislipidemia e diabetes tipo 2, também podem agravar a asma em populações pediátricas.7-13 .
O pico hipertensivo ao esforço tem sido utilizado como indicador de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial.14,15 Carletti et al.16 evidenciaram que a resposta pressórica durante o exercício foi mais exacerbada em adolescentes obesos, o que indica maior reatividade ao estresse físico.
Este estudo teve como objetivo conhecer a prevalência do distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO), da hiper-reatividade brônquica (HRB), da pressão arterial (PA) alterada em repouso e do pico hipertensivo durante o teste ergométrico de broncoprovocação por exercício e relacionar essas variáveis com o IMC.
MÉTODO
Estudo transversal, retrospectivo, descritivo e analítico, cujo público-alvo abrange asmáticos de faixa etária pediátrica que realizaram espirometria no Centro de Diagnóstico (CD) do Hospital Municipal da Piedade (HMP), teste de broncoconstrição por exercício em esteira ergométrica (TBCE) e prova broncodilatadora (BD) com salbutamol, no período de 1999 a 2009. Foram excluídos aqueles que apresentavam contraindicação ao procedimento.
O espirômetro utilizado foi da marca Anamed AM 4.000 PC, e o teste do exercício foi realizado em esteira ergométrica. A espirometria padronizada em 6 séries de, no mínimo, 3 manobras expiratórias, realizadas antes e aos 5, 10, 15, 20 e 30 minutos após o término do exercício, sendo escolhida a de maior valor de cada série. O volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF1 foi utilizado para o diagnóstico e a classificação da gravidade do broncoespasmo.4como critério de positividade para hiper-reatividade brônquica, foi utilizada a presença de uma queda do VEF1 >10% em relação ao resultado prévio ao exercício. O DVO foi avaliado pelas Diretrizes para testes de função pulmonar.17
Foi considerada pico hipertensivo ao exercício físico uma elevação da pressão sistólica superior a 30 mmHg comparada ao repouso. A medida da PA foi tomada em repouso, com esfignomanômetro da marca BIC® com selo do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO), usando-se manguitos de tamanhos adequados. Para definição de PA aumentada, adotou-se o critério recomendado pela Sociedade Europeia de Hipertensão.18
Para a realização das medidas antropométricas, foi utilizada uma balança graduada em gramas da marca Filizola®, com fita métrica graduada em milímetros, aplicando-se as medidas dos pacientes nos gráficos de peso e estatura do The World Health Report (WHO) de 2007. O IMC foi avaliado pela tabela brasileira, publicada por Conde e Monteiro.19 As medidas antropométricas, as espirometrias, os testes de broncoconstrição, a prova BD e as aferições da PA de todos os pacientes foram realizadas por uma única pesquisadora, a responsável pelo Polo de Asma Grave.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil, Protocolo nº 147/10, CAAE nº 0168.0.314.000-10, o que possibilitou a coleta de dados dos prontuários selecionados em um protocolo padronizado. Todos os pesquisadores e colaboradores se comprometeram com a confidencialidade dos dados utilizados. Os métodos estatísticos utilizados foram risco relativo e qui-quadrado-x2, com intervalo de confiança de 95% (IC 95%).
RESULTADOS
Dos 537 avaliados quanto à presença de HRB, 117 (21,8%) apresentaram a indução do broncoespasmo com o esforço da manobra de capacidade vital forçada (CVF), refletindo um maior grau de inflamação da asma, e não puderam ser submetidos ao TBCE. Os 420 (78,2%) que não induziram o broncoespasmo foram submetidos ao teste ergométrico, e 227 (54%) apresentaram HRB durante o TBCE, somando, portanto, 344 pacientes hiper-responsivos. Destes, 32 (9,3%) tinham obesidade; 41 (11,9%), sobrepeso; e 73 (21,2%), IMC elevado.
Ainda dos 344 dos 537 avaliados (64%), 188 eram do sexo masculino, com média de 11, mediana 10 e desvio padrão DP 3,03; e 156, do sexo feminino, com média de 11, mediana 12 e DP 3,1.
Dos 422 pacientes que tiveram suas pressões aferidas, 46 (10,9%) tinham PA em repouso alterada. Destes, 24 (5,7%) com PA alta; 18 (4,3%) apresentavam hipertensão em estágio 1; e 4 (0,95%), hipertensão em estágio 2. Foram 420 submetidos ao TBCE; porém, 2 dos 117 que induziram o broncoespasmo com a manobra CVF obtiveram suas pressões arteriais aferidas ainda na sala de espirometria antes da indução do broncoespasmo. Rotineiramente, a PA aferida na sala de ergometria somou 422 aferições em repouso. Foi observado pico hipertensivo em 53 dos 420 estudados (12,6%).
De acordo com a tabela 1, asmáticos com IMC elevado estão 2,87 vezes mais expostos ao risco de terem a sua PA alterada em repouso (p < 0,001; RR 2,87; x2 14,81). Dos 18 pacientes com hipertensão em estágio 1, 7 (38,9%) eram obesos, dos quais, 5 (71,4%) apresentaram HRB; 4 (22%), sobrepeso, sendo 2 (50%) com HRB. Dos 4 pacientes com hipertensão em estágio 2, 3 (75%) eram obesos, e 2 (50%) foram submetidos ao TBCE, com ausência de HRB. Dos 81 com sobrepeso, 41 (50%) apresentaram hiper-reatividade brônquica, sendo 5 (12,1%) com broncoespasmo pela manobra da CVF, não realizando o TBCE. Dos 67 obesos, 32 (47,7%) apresentaram HRB; e 5 (15,6%) apresentaram broncoespasmo pela manobra da CVF e não realizaram o TBCE. Dos 420 que realizaram TBCE, 53 (12,62%) tiveram pico hipertensivo durante a corrida, dos quais, 16 (29,6%) estavam com excesso de peso. Dos 16 que estavam com excesso de peso, 8 apresentavam HRB. Dos 420, 10 (18,5%) eram obesos, dos quais, 5 apresentavam HRB.
A tabela 2 demonstra asmáticos com IMC elevado 3,84 vezes mais expostos ao risco de pico hipertensivo ao exercício físico (p < 0,001; RR 3,84; x2 31,04).
A tabela 3 apresenta asmáticos com HRB 1,98 vezes mais expostos ao risco de DVO (p < 0,001; x2 52,14).
DISCUSSÃO
Este estudo evidenciou, significativamente, quase o triplo de risco de PA alterada em repouso em asmáticos com IMC elevado, quase o quádruplo de risco de pico hipertensivo ao exercício físico durante TBCE, além do dobro de risco de asmático com HRB desenvolver DVO.
Pacientes que fizeram o TBCE tiveram pico hipertensivo durante a corrida, sendo metade desses asmáticos com sobrepeso (30%) e obesidade (20%), corroborando com o estudo de Carletti et al.16
Evidências epidemiológicas apoiam a teoria de que a relação entre obesidade, história familiar de hipertensão e risco de doenças inicia-se precocemente na infância.20,21 A chance de a criança e de o adolescente obesos permanecerem assim na vida adulta é muito grande, aumentando a morbimortalidade por diversas doenças, incluindo a asma. Guedes et al.1 observaram a prevalência de sobrepeso e obesidade em um quarto da amostra de 4.319 sujeitos entre 7-18 anos, predominantemente em meninos. Nossa amostra foi de asmáticos, justificando a maior prevalência de obesidade quando comparada ao estudo de Guedes et al. e com semelhança da prevalência entre os sexos.
A nossa casuística com HRB demonstrou o dobro de exposição ao risco de DVO, pela presença da obstrução basal medida pelo VEF1 e Fluxo Expiratorio Forçado FEF 25%-75%, diferente do registro de Rodrigues et al.,22 que demonstraram que o IMC não influenciou a HRB e a gravidade da obstrução basal em uma amostra de 20 asmáticos.
A pesquisa não avaliou a gravidade da asma com a obesidade, mas sinalizou a capacidade do TBCE para identificar crianças e adolescentes com risco aumentado de desenvolver precocemente hipertensão arterial, considerando que a maior proporção dos que tiveram pico hipertensivo estive com a PA em repouso normal.
CONCLUSÕES
Existe estreita relação entre asma, obesidade e hipertensão arterial na faixa etária pediátrica da amostra estudada. O trabalho demonstrou que a hipertensão arterial restringe o tratamento da asma e que a obesidade dificulta o seu controle, sinalizando ao pediatra e ao pneumologista pediátrico a necessidade de identificação das crianças de maior risco em idades precoces, para que o prognóstico seja favorável.
O teste do exercício pode ser um instrumento capaz de causar impacto na atitude dos responsáveis quanto ao cuidado na prevenção da hipertensão arterial do menor. Além disso, recomendam-se campanhas de conscientização das famílias quanto à importância da alimentação correta desde os primeiros anos de vida, bem como da prática de atividades físicas, ressaltando-se que a prevenção é a melhor forma de manter a saúde.
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