Em aproximadamente 10% dos nascimentos há necessidade de reanimação neonatal. Essa taxa, embora a priori possa parecer o contrário, é suficientemente visível e alta. As sua elevadas mortalidade e morbidade residual, em especial a neurológica, justificam uma maior atenção a esses casos. No Brasil, no ano de 2008, 20% dos óbitos neonatais precoces (ocorridos entre 0 a 7 dias de vida) notificados, ocorreram devido a asfixia. No Brasil, nos anos de 2005 e 2006, 15 recém-nascidos morreram ao dia, ou seja, 1 a cada 2 horas, devido a condições associadas à asfixia perinatal(1)
Ressalte-se que, quanto maior a demora em iniciar a reanimação, mais difícil ela se torna e mais elevado é o risco de lesão cerebral. É importante lembrar a importância do preparo para a reanimação, por meio de: prévia e correta anamnese, preparo dos equipamentos e, obviamente, preparo da equipe. A anamnese deve englobar as intercorrências clínicas e gestacionais, as do trabalho de parto e parto, salientando a presença de 2 situações que podem alertar para a necessidade da reanimação: gestação prematura e presença de líquido amniótico meconial. Nos equipamentos, enfatize-se a obrigatoriedade da fonte de calor radiante, das fontes de O2, vácuo e ar comprimido, do material para aspiração, ventilação, intubação, bem como da disponibilidade das medicações adequadas, já diluídas e armazenadas, prontas para uso. Regendo a equipe, pelo menos um profissional, cuja responsabilidade seja apenas o recém-nascido (RN) e que seja capaz de iniciar todos os procedimentos de reanimação neonatal, deve estar presente em todo nascimento.
A grande maioria dos nascimentos é uma passagem, quase sempre tranquila, de uma dupla, grávida e feto, com suas características anatômicas e fisiológicas, para uma nova dupla, puérpera e RN. O ar, introduzido pelo choro ou pela primeira respiração, penetra pelos pulmões; o líquido alveolar vai sendo, aos poucos, reabsorvido; a vasoconstricção pulmonar é substituída pela vasodilatação, e o forame oval e o canal arterial começam, lentamente, a fecharem-se, ainda que, nesse momento, só fisiologicamente e, depois, anatomicamente. Isso representa cerca de 90% dos partos/nascimentos.
Esse panorama pode ser confirmado quando, imediatamente após o nascimento, são feitas estas 4 clássicas e didáticas perguntas: gestação a termo?/ RN respirando ou chorando?/Tônus bom?/Ausência de mecônio? e obtemos 4 respostas afirmativas. Depois dessas confirmações, basta uma recepção em sala e ambiente aquecido, posicionando o RN junto à mãe, de bruços, próximo ao nível da placenta. Além disso, deve-se retardar o clampeamento do cordão para 1 a 3 minutos e fazer, no colo da mãe, a avaliação continuada do RN. O momento do clampeamento do cordão umbilical tem profundos efeitos sobre a volemia do RN após o parto: a veia umbilical deixa passar, da placenta para o RN, cerca de 40 ml/kg, nos primeiros 3 minutos pós-parto (com o RN colocado 10 cm acima ou abaixo do nível da placenta), o que pode ser vital para ele! Esse sangue armazenado na placenta é do RN, que o utilizará para estabelecer melhor a sua respiração e homeostase pós-nascimento.(4)
Os 4 sins indicam que não se deve fazer nada além disso e de observar a dupla mãe-filho. Por outro lado, a conduta quando surgir um não deve ser mais ativa! Receber o RN na Unidade de Calor Irradiante (UCI) e seguir uma sequência técnica para resolver a situação.
Quando o "não" estiver relacionado ao tempo da gestação (RN não é a termo, mas prematuro), à respiração (RN em apneia ou respirando irregularmente) ou ao tônus (RN está hipotônico), obedecemos a esta sequência: prover calor (temperatura da sala de parto deve ser de 26 ºC, mantendo a temperatura axilar em torno de 36,5ºC)* posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar boca e nariz (se necessário) com sonda no 8 ou 10, com pressão máxima de 100 mmHg. Secar o RN, desprezar os campos úmidos, colocar uma touca de malha tubular e reposicionar o RN.
Isso é suficiente para que a maioria dos RN se adapte ao meio extrauterino. Se, após 30 segundos, por ocasião da avaliação médica, o RN estiver com frequência cardíaca (FC) acima de 100 bat/min (conta-se a FC em 6 segundos e multiplicamos por 10) e respirando ou chorando,** ele deverá ser colocado no colo da mãe, iniciando então a chamada "mamada na sala de partos", essencial à proteção dele e, principalmente, à facilitação da manutenção do vínculo com a mãe.
Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis, de acordo com a idade:
Até 5 minutos de vida..... 70 a 80%
Entre 5 e 10 minutos ...... 80 a 90%
Acima de 10 minutos...... 85 a 95%
Se ao término da avaliação inicial feita aos 60 segundos de vida, a FC estiver abaixo de 100 bpm, ou se a respiração estiver irregular, com gaspings, ou, ainda, se houver apneia, está próximo o final do minuto de ouro, o golden minute (o nome fala por si só) e, obrigatoriamente, deve-se iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP).
Nessa situação, a ventilação para iniciar a respiração ao nascimento, necessária para 1 de cada 10 nascimentos, é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto!
MECÔNIO: UM ATALHO IMPORTANTE
Se a resposta à pergunta sobre ausência de mecônio for NÃO, ou seja, se for constatada a presença de mecônio, deve-se avaliar não o mecônio, mas sim o RN com líquido meconial. Verificar se o RN está bem, apesar do mecônio (FC acima de 100 bpm e respiração rítmica/regular e tônus em flexão): aquecer, posicionar, aspirar boca e narinas, secar e avaliar FC e respiração.
Se o RN não estiver bem, (FC abaixo de 100 bpm ou respiração irregular/ausente ou hipotonia), sob calor radiante, sob visualização direta aspirar boca e hipofaringe com sonda traqueal 10 e aspirar o excesso de mecônio da traqueia com cânula traqueal adequada, uma única vez. Se continuar com respiração irregular, apneia ou bradicardia, iniciar a VPP.
Como ventilar? O acompanhamento da sequência, reproduzido nos quadros do texto, nos dará a exata ideia de como ventilar, da concentração do O2, do uso de O2 suplementar, do uso de ar comprimido e da necessidade do oxímetro e do blender em sala de partos. Infelizmente, na maior parte das salas de parto, utilizam-se soluções aquém das ideais, todas detalhadas nos quadros reproduzidos no texto.
Em resumo, deve-se ventilar com balão adequado (volume de 240 a 750 ml, com válvula liberadora de pressão) e máscara (anatômica ou redonda, transparente, de borda macia e de tamanho adequado, pegando ponta do queixo, boca e narina), com ar ambiente ou com O2 enriquecido até 100%, durante 30 segundos, no ritmo de 40 a 60 movimentos/minuto, com pressão individualizada, iniciando com 20 cm H2O. Esse valor pode ser aumentado, se necessário, mas não pode ultrapassar 30 a 40 cm H2O (segurança dada pela válvula liberadora de pressão), visando alcançar e manter a FC acima de 100 bpm.
Durante a ventilação, é necessário observar movimento visível do tórax, indicativo de que os pulmões estão sendo ventilados, como se respirassem normalmente. Entre as causas do insucesso da ventilação com balão e máscara estão, em ordem de frequência, a má adaptação da máscara à face, as vias aéreas não pérvias e a pressão insuficiente.
Se a ventilação for efetiva, e o RN melhorar, observaremos: aumento da FC, melhora do tônus muscular e início da respiração regular. Se o RN não melhorar, antes de progredir com as manobras, deve-se ter certeza de que a técnica da ventilação está adequada, lembrando que de cada 10 RN ventilados com balão e máscara, 9 melhoram se a técnica estiver correta.
Se a técnica estiver correta, mas o RN continuar sem apresentar melhora, passa-se para a intubação traqueal, ou seja, a ventilação com balão e cânula traqueal.
O material para a intubação traqueal deve, obrigatoriamente, estar preparado antes do nascimento. Utilizam-se laringoscópio com lâmina reta, de tamanho adequado (1 para RN termo e 0 para RN pré-termo), tubos de tamanho (diâmetro interno) adequados ao peso e à idade gestacional do RN, com ou sem fio-guia, com técnica adequada (sem fazer alavanca) e no tempo de 20 segundos. A profundidade da inserção pode ser avaliada pela "regra do número 6", o qual é somado ao peso em quilos do RN. O resultado é o número (em centímetros do tubo) que deve estar em contato com o lábio superior do RN. Os efeitos esperados de um procedimento como esse realizado corretamente são a melhora da FC e da respiração simétrica, com ausculta pulmonar nas axilas, a ausência de entrada de ar no epigastro e presença de condensação de água na cânula. A certificação da posição c orreta da cânula pelo detector de CO2 expirado, prática inexistente em nossas salas de parto, é padrão-ouro, obrigatória e prioritária para os RN bradicárdicos.
Após 30 segundos, avaliar o RN:
a) Se a FC estiver acima de 100 bpm, a respiração regular e/ou a SatO2 adequada, retirar a intubação do RN, se possível oferecer O2 inalatório de acordo com a saturação.
b) Se o RN não melhorar e houver certeza de que não há falhas técnicas inerentes ao procedimento, indicamos a massagem cardíaca (MC), quando a FC cair para menos de 60 bpm.
Vale lembrar que 1 em cada 100 RN necessita de intubação e/ou massagem cardíaca para sua reanimação.
MASSAGEM CARDÍACA
A MC será realizada sempre acompanhada de ventilação efetiva por tubo traqueal, na frequência de 3 compressões torácicas e 1 movimento ventilatório, perfazendo 90 compressões e 30 ventilações em um minuto. A compressão torácica, é preferencialmente realizada pela técnica dos polegares (maior pico de pressão sistólica, maior perfusão coronariana, além de ser menos cansativa) no 1/3 inferior do esterno, comprimindo 1/3 do diâmetro AP do tórax.
Após 30 segundos, avalia-se o RN: se a FC estiver acima de 60 bpm, interrompe-se a MC e mantém-se a ventilação (40 a 60 mpm) até que a FC suba para mais de 100 bpm e surja respiração regular. Se assim não ocorrer, o RN não apresentará melhora, portanto deve-se continuar ventilando e massageando o RN e passar à administração de medicamentos, no caso, a adrenalina pelo tubo traqueal. 1 em cada 1000 RN necessita de intubação, massagem cardíaca e medicações para sua reanimação.
MEDICAMENTOS
Se o RN ainda assim não melhorar, permanecendo com FC abaixo de 60 bpm, devem-se verificar eventuais falhas na posição do tubo, na ventilação e na MC e repetir a adrenalina, agora, não mais no tubo, e sim na veia umbilical. Atentar à dosagem, aos volumes e às seringas diversas, (1 e 5 ml) nas duas vias, no tubo traqueal e na veia umbilical. Se ainda assim o RN não melhorar, e se não houver falhas no procedimento, é preciso repetir a adrenalina endovenosa a cada 3 a 5 minutos e considerar a possibilidade de hipovolemia (evidências de perdas sanguíneas e/ou sinais de choque ou evidências de não melhora com VPP, MC e adrenalina empregados adequadamente), além de administrar expansores de volume (Ringer lactato e soro fisiológico a 0,9%), na dose adequada (10 ml/kg, podendo repetir, se necessário) na veia umbilical, com tempo de infusão de 5 a 10 minutos.
Caso a reanimação torne-se prolongada, após verificar a efetividade da ventilação, da MC, da intubação traqueal, da administração da adrenalina e do expansor de volume, e se a FC continuar abaixo de 60 bpm, com SatO2 baixa e persistente ou com falhas na ventilação, há de se considerar a presença de malformações de vias aéreas, problemas pulmonares, hérnia diafragmática, pneumotórax ou cardiopatia congênita.
Se a assistolia permanecer após 10 minutos de reanimação completa, com técnica adequada, podemos considerar a possibilidade da interrupção da reanimação. Isso é muito complexo e deve ser reavaliado caso a caso, minuto a minuto, segundo a segundo, pois a asfixia prolongada mata e deixa sequelas, principalmente neurológicas.
É importante ressaltar duas coisas. A primeira, quase um corolário do que já foi dito, aos poucos, à medida que progredia a reanimação e o texto: 1 em cada 1000 RN necessita de intubação, MC e medicações, desde que a ventilação pulmonar com pressão positiva com balão e máscara, que é o procedimento mais simples, mais importante e mais efetivo na reanimação do RN em sala de parto, seja realizada corretamente, ao fim do minuto de ouro na sequência da reanimação!
A segunda é a verdade do seguinte provérbio inglês: "existem dois dias perigosos em nossa vida: o primeiro e o último".
Pediatras participam com frequência do fantástico primeiro minuto, que deve ser olhado sempre de maneira emocionante, cuidadosa e preparada e adequada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Documento Científico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Condutas 2011 - Disponível em www.sbp.com.br
2. Circulation 2010; 122(16 Suppl 2):S516-38.
3. Circulation 2010; 122(18 Suppl 3):S909-19.
4. Documento científico do Ministério da Saúde - Além da sobrevivência - práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde mães e crianças. Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília, DF, 2011.
*No caso de prematuro com peso inferior a 1500 g, recomenda-se envolvê-lo em saco plástico poroso, sem secar o corpo, secar a cabeça, colocando touca de lã ou malha tubular, atuar da maneira necessária à sua reanimação e, com ele envolvido, transportar em incubadora preaquecida até a unidade de cuidados intensivos.
**A avaliação da cor das extremidades,do tronco e das mucosas do RN é extremamente subjetiva,não tendo relação com a SatO2 ao nascer;portanto,a avaliação da cor (rósea ou cianótica) não mais deve ser usada como indicador de saturação da oxiemoglobina no período neonatal imediato. Sabemos que em RN saudáveis, que respiram ar ambiente, o processo de transição normal para alcançar a SatO2 igual ou maior que 90% requer cerca de 5 minutos.
AVALIAÇÃO
7. Imediatamente após o nascimento, o recém-nascido (RN) está em apneia. O pediatra leva-o à Unidade de Calor Radiante (UCR), faz os passos iniciais em 30 segundos e ele continua apneico. Neste momento, a conduta adequada será:
a) indicar intubação traqueal
b) oferecer o oxigênio inalatório
c) reiniciar aspiração de boca e narinas
d) iniciar a ventilação com balão e máscara
8. O melhor método semiótico para confirmar a posição da cânula traqueal é:
a) radiografia de tórax em AP
b) detector colorimétrico de CO expirado
c) ausculta em ápices pulmonares e pré-córdio
d) condensação de gás na cânula, à expiração
9. Você está na Sala de Partos e precisa intubar um recém-nascido de 25 semanas e peso aproximado de 500 gramas. A alternativa correta quanto à escolha da cânula traqueal e profundidade da inserção é:
a) DI de 2,0 mm, sem balonete, introduzida até a marca correspondente a 7-8 cm se alinhe ao lábio superior
b) DI de 2.5 mm , sem balonete, introduzida até a marca correspondente a 6-7 no lábio superior
c) DI de 2,0 mm , com balonete, introduzida até a marca correspondente a 6 -7 cm alinhada à gengiva superior
d) DI de 2.5 mm, com balonete, introduzida até a marca correspondente a 7-8 cm alinhada à gengiva superior
10. Diante de um recém-nascido de 27 semanas e 1200 gramas, as medidas iniciais em sala de partos que devem ser tomadas para manter a temperatura corporal, de acordo com a sequência de procedimentos , são:
a) desligar, imediatamente, a refrigeração da sala
b) providenciar um colchão térmico
c) receber o recém-nascido, envolvendo-o em um saco plástico poroso, sem secá-lo, e colocá-lo sob calor radiante, com touca
d) colocar em calor radiante, posicionar, aspirar boca e narinas, secar, retirar os campos, reposicionar e envolvê-lo em compressas mornas
11. O procedimento mais importante e mais efetivo na reanimação neonatal é:
a) ventilação com pressão positiva
b) intubação traqueal
c) massagem cardíaca
d) administração de adrenalina
12. Em relação à técnica de massagem cardíaca, assinale a alternativa correta:
a) não é necessária uma superfície de apoio para o dorso do RN
b) a técnica dos 2 dedos é menos efetiva do que a dos polegares
c) a técnica dos polegares é mais cansativa que a dos 2 dedos
d) o local da massagem cardíaca é o terço médio do esterno
